장기요양인정신청서

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2022. 12. 30.>

[   ] 장기요양인정 신청서

[   ] 장기요양인정 갱신신청서

[   ] 장기요양등급 변경신청서

[   ] 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서

※ 3쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시고, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(3쪽 중 1쪽)

접수번호

접수일시

처리기간

30일

신청인

(수급자)

①성명

②주민등록번호

③주민등록지

④실제 거주지 ※ 주민등록지와 동일한 경우에는 적지 않습니다.

⑤전화번호(또는 휴대전화번호)

대리인

⑥성명

⑦주민등록번호

⑧주소

⑨전화번호(또는 휴대전화번호)

⑩유형

1. [ ] 가족 [ ] 친족 [ ] 이해관계인 (신청인과의 관계: )

2. [ ] 사회복지전담공무원

3. [ ] 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다)

4. [ ] 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람

보호자

[ ] 보호자 있음 [ ] 보호자 없음

※ 보호자가 대리인과 동일하거나 보호자가 없는 경우에는 적지 않습니다.

⑪성명

⑫신청인과의 관계

⑬주소

⑭전화번호(또는 휴대전화번호)

☞ 뒤쪽에 작성란이 있습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(3쪽 중 2쪽)

우편물

수령지

⑮수령인

[ ] 신청인(본인)

[ ] 보호자(대리인과 동일한 경우)

⑯수령지

[ ] 주민등록지 [ ] 실제 거주지 [ ] 보호자 주소지

⑰ 변경신청 시 사유

⑱ 1. 신청인 전염성 질환 보유 여부 [ ] 예 [ ] 아니오

2. 정신 질환 보유 여부 [ ] 예 [ ] 아니오

「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조부터 제22조까지 및 같은 법 시행규칙 제2조, 제8조부터 제10조까지의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

대리인

(서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장

귀하

첨부서류

1. 신분증

가. 본인이 신청하는 경우: 본인의 신분증 1부

나. 대리인이 신청하는 경우

① 가족, 친족 또는 이해관계인